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問診票

初診の問診票
初めて受診する方の問診票です。

再診用の問診票
再診の方の問診票です。

熱型表
熱の経過表です、記載して受診時にご持参ください。

登録票
利用されるお子さんの登録票です。利用される前に事前登録が必要です。

保護者からの連絡票
利用されるとき、保護者の方に書いていただく連絡票です。

医師連絡票
かかりつけの医師に書いていただく連絡票です。

非課税世帯のお子さんの免除制度について・免除制度の依頼書
非課税世帯の方が利用される、利用料が免除されることがあります。

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同意書
小児かかりつけ診療料に関する同意書です。

診療時間	月	火	水	木	金	土	日・祝
午前（9:00～13:00）
午後（15:00～18:00）

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